一、转发《焦作市健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施方案》文件的背景
党的十八大以来，我县加快推进多层次医疗保障制度体系建设，完善城乡统一的居民基本医保和大病保险制度，统筹城乡医疗救助制度。县委、县政府高度重视困难群众和大病患者医疗保障工作，先后在深化医疗保障制度改革、完善社会救助制度、巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接等工作中对防范因病致贫返贫风险、筑牢民生保障底线作出安排部署，切实减轻了我县重大疾病患者医疗费用负担，解除人民群众疾病医疗费用后顾之忧，持续增强了群众幸福感、获得感、安全感。
2022年5月，市政府办公室印发了焦政办〔2022〕23号文件。为做好全县重特大疾病医疗保障，进一步减轻困难群众和大病患者医疗费用负担，防范因病致贫返贫，筑牢民生保障底线，县政府办公室转发了《焦作市健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施方案》。
二、《实施方案》的目标任务
《实施方案》强调以人民为中心，坚持共同富裕方向，坚持应保尽保、保障基本，坚持尽力而为、量力而行，推动民生保障更可持续。聚焦减轻困难群众重特大疾病医疗费用负担，建立防范和化解因病致贫返贫长效机制，健全统一规范的医疗救助制度，强化基本医保、大病保险、医疗救助综合保障，实事求是确定困难群众医疗保障待遇标准，确保困难群众基本医疗有保障，不因罹患重特大疾病影响基本生活。
三、医疗救助对象范围、救助待遇水平和实施时间
（一）科学确定医疗救助对象范围。医疗救助公平覆盖医疗费用负担较重的困难职工和城乡居民，包括七类特殊人群，分别是民政部门认定的特困人员、低保对象、低保边缘家庭成员、因病致贫重病患者，乡村振兴部门认定的返贫致贫人口、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口，县政府规定的其他特殊困难人员。
（二）分类参保资助。全面落实城乡居民基本医疗保险（以下简称居民基本医保）参保财政补助政策，对参加我县居民基本医保、个人缴费确有困难的群众给予分类资助。
（三）明确医疗救助费用保障范围。医疗救助费用主要覆盖救助对象在定点医药机构发生的住院费用、因慢性病需长期服药或患重特大疾病需长期门诊治疗的费用。基本医疗保险、大病保险起付线以下的政策范围内自付医疗费用，按规定纳入救助费用保障范围。
（四）实施时间。按照市政府办公室焦政办〔2022〕23号文件精神，自2022年1月1日起，将困难群众大病补充医疗保险制度并入医疗救助制度；自2022年5月1日起，我县“两定制兜底线”医疗保险精准扶贫托底救助制度并入医疗救助制度；同步实施居民基本医保、大病保险、医疗救助待遇调整。
四、转发《焦作市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施方案》文件背景
建立健全职工医保门诊共济保障机制，是国家和省深化医疗保障制度改革明确提出的任务和要求。职工医保制度1999年建立，实行统筹基金和个人账户相结合的模式，“统筹基金保障住院和门诊慢性病、特殊疾病，个人账户保障门诊小病”。职工医保的个人账户在推动公费劳保医疗制度向社会医疗保险制度的转轨过程中发挥了积极作用。随着经济社会的发展，群众医疗保障需求不断提高，个人账户保障功能不足、共济性不强等局限性逐步凸显。2022年5月，市政府办公厅印发了《焦作市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施方案》(焦政办〔2022〕22号)文件。为贯彻落实上级文件精神，我县结合实际，对文件进行转发。
五、主要内容
（一）建立健全职工普通门诊费用保障机制。在做好高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢性病、特殊疾病医疗保障工作的基础上，将多发病、常见病的普通门诊费用纳入统筹基金支付范围。普通门诊统筹覆盖职工医保全体参保人员。二级、三级定点医疗机构起付标准按次设定，每次50元，基层定点医疗机构不设起付标准。在职职工普通门诊统筹年度最高支付限额1300元，退休人员年度最高支付限额1800元，普通门诊统筹支付限额不计入职工医保统筹基金年度最高支付限额。起付标准以上、最高支付限额以下的政策范围内普通门诊医疗费用，由职工医保统筹基金按比例支付，按规定在三级定点医疗机构就医的支付比例为50％，按规定在二级及以下定点医疗机构就医的支付比例为55％，按规定在社区卫生服务中心、乡镇卫生院等基层定点医疗机构就医的支付比例为60%，退休人员的支付比例高于在职职工10个百分点；参保人员办理家庭医生签约后，在签约的基层医疗机构发生的普通门诊医疗费用，支付比例在以上基础上提高5个百分点。
（二）个人账户计入方法。在职职工个人缴纳的基本医疗保险费计入个人账户，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金；退休人员个人账户由统筹基金按月定额划入，划入额度为每月66元。
（三）个人账户使用范围。个人账户资金主要用于支付参保人员在定点医药机构发生的政策范围内自付费用。可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。可以用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险或本人参加职工大额医疗费用补助等的个人缴费。不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。
（四）加强政策协同。为进一步推动形成合理的分级诊疗制度，引导病人合理就医，鼓励参保人员在基层医疗机构就医，节约医保基金，通过合理拉开不同级别医疗机构住院起付标准差距，将我县职工基本医疗保险的住院起付标准进行如下调整：省级和省级以上三级医疗机构住院起付标准由800元调整为2000元；市级三级医疗机构由800元调整为1200元，二级医疗机构由600元调整为800元；一级医疗机构由200元调整为300元。一个医保年度内两次或两次以上住院的，起付标准按以上标准的50%执行。同时，进一步提高职工医保保障水平，统筹基金年度最高支付限额由6万元提高到8万元。
六、加强监督管理
建立健全与门诊共济保障相适应的监督管理机制，引导医疗资源合理利用，确保医保基金稳定运行，充分发挥保障功能。建立对个人账户全流程动态管理机制，加强对个人账户使用、结算等环节的审核。强化对医疗行为和医疗费用的监管，确保基金安全高效、合理使用。
政府信息公开保密审查表.pdf