修武县人民政府办公室
关于转发《焦作市健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施方案》《焦作市
建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施方案》的通知
修政办〔2022〕33号
各乡（镇）政府，县政府各有关部门，各有关单位：
现将《焦作市健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施方案》《焦作市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施方案》转发给你们，请你单位认真贯彻执行，按照方案要求抓好落实，进一步发挥好医保兜底保障作用，不断增强人民群众获得感、幸福感、安全感。
附件1：《焦作市健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施方案》
附件2：《焦作市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施方案》
2022年6月28日
附件1：
焦作市健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施方案
为贯彻落实《河南省人民政府办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》（豫政办〔2022〕26号）精神，进一步减轻困难群众和大病患者医疗费用负担，防范因病致贫返贫，筑牢民生保障底线，结合我市实际，制定本方案。
一、总体要求
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届历次全会精神，坚持以人民为中心，坚持共同富裕方向，坚持应保尽保、保障基本，尽力而为、量力而行。聚焦减轻困难群众重特大疾病医疗费用负担，建立防范和化解因病致贫返贫长效机制，健全统一规范的医疗救助制度，强化基本医疗保险、大病保险、医疗救助（以下统称三重制度）综合保障，实事求是确定困难群众医疗保障待遇标准，确保困难群众基本医疗有保障、不因罹患重特大疾病影响基本生活，不断增强人民群众获得感、幸福感、安全感。
二、救助范围
医疗救助公平覆盖医疗费用负担较重的困难职工和城乡居民。对特困人员、低保对象、返贫致贫人口、低保边缘家庭成员、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口（以下简称农村易返贫致贫人口），按规定给予分类救助。对不符合低保、特困人员救助供养或低保边缘家庭条件，但因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者（以下简称因病致贫重病患者），根据实际给予一定救助。根据申请人的实际情况，按照省民政厅等相关部门确定的认定条件及办法进行因病致贫重病患者的身份认定。县（市、区）政府规定的其他特殊困难人员，按上述救助对象类别给予相应救助。
三、主要措施
（一）强化三重制度综合保障。一是确保困难群众应保尽保。困难群众依法参加基本医疗保险，按规定享有三重制度保障权益。全面落实城乡居民基本医疗保险（以下简称居民基本医保）参保财政补助政策，对参加我省居民基本医保、个人缴费确有困难的群众给予分类资助，全额资助特困人员，定额资助低保对象、返贫致贫人口，定额资助标准原则上每人每年不低于80元，具体资助标准由各县（市、区）政府确定。农村易返贫致贫人口资助标准，暂按当地低保对象资助标准执行。待上级巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接的政策规定出台后，按其规定执行。原则上困难群众在其困难身份认定地（户籍地或居住地）参加居民基本医保，并由困难身份认定地按规定给予资助。居民基本医保集中缴费期结束后被认定为困难群众的，当年不享受资助参保待遇。二是促进三重制度互补衔接。发挥基本医疗保险主体保障功能，全市参保居民享受同等的居民基本医保待遇；增强大病保险减负功能，在全面落实普惠待遇政策基础上，对特困人员、低保对象、返贫致贫人口实行大病保险起付线降低50%、支付比例提高5个百分点、取消年度最高支付限额等倾斜保障政策；夯实医疗救助托底保障功能，按照“先保险后救助”的原则，对基本医疗保险、大病保险支付后个人医疗费用负担仍然较重的救助对象按规定实施救助，合力防范因病致贫返贫风险。自2022年1月1日起，将困难群众大病补充医疗保险（以下简称大病补充保险）制度并入医疗救助制度；自2022年5月1日起，我市“两定制兜底线”医疗保险精准扶贫托底救助制度并入医疗救助制度；同步实施居民基本医保、大病保险、医疗救助待遇调整。
（二）夯实医疗救助托底保障功能。一是合理安排医疗救助资金。全市大病补充保险资金和医疗保险精准扶贫托底救助资金，统一并入医疗救助基金。加强财政投入政策的衔接，各县（市、区）在脱贫攻坚目标任务完成后的5年过渡期内，在保持财政支持政策总体稳定的前提下，根据巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接的需要和财力状况，合理安排医疗救助财政投入规模，优化支出结构，调整支持重点。医疗救助资金出现的缺口部分，由县（市、区）财政及时予以弥补。二是明确医疗救助费用保障范围。医疗救助费用主要覆盖救助对象在定点医药机构发生的住院费用、因慢性病需长期服药或患重特大疾病需长期门诊治疗的费用。基本医疗保险、大病保险起付线以下的政策范围内自付医疗费用，按规定纳入救助费用保障范围。各县（市、区）不得自行制定或用变通的方法擅自扩大医疗救助费用保障范围。三是按救助对象家庭困难情况，分类设定年度救助起付标准（以下简称起付标准）、救助比例、年度最高救助限额。困难群众具有多重特殊身份属性的，按“就高不就低”的原则享受救助，不得重复救助。参加职工基本医疗保险的救助对象，参照以下标准执行。
1.住院救助。对特困人员、低保对象、返贫致贫人口，住院救助不设起付标准。低保边缘家庭成员、农村易返贫致贫人口的住院救助起付标准按我市上一年度城乡居民人均可支配收入的10%左右确定，因病致贫重病患者的住院救助起付标准按我市上一年度城乡居民人均可支配收入的25%左右确定。住院救助起付标准由市医疗保障部门根据市统计部门每年公布的城乡居民人均可支配收入合理确定并发布。对在定点医疗机构发生的住院费用，经居民基本医保、大病保险支付后的政策范围内自付费用，给予特困人员90%的救助，给予低保对象、返贫致贫人口70%的救助，给予低保边缘家庭成员、农村易返贫致贫人口、因病致贫重病患者65%的救助。
2.门诊救助。门诊救助病种包括以下9类：终末期肾病（门诊血液透析或腹膜透析方法治疗）、血友病（凝血因子治疗）、慢性粒细胞性白血病（门诊酪氨酸激酶抑制剂治疗）、Ⅰ型糖尿病（门诊胰岛素治疗）、耐多药肺结核（门诊抗结核药治疗）、再生障碍性贫血（门诊药物治疗）、恶性肿瘤门诊放化疗、器官移植术后抗排异治疗、重性精神病人药物维持治疗。门诊救助不设起付标准，对在定点医药机构发生的以上9类病种门诊治疗费用，经居民基本医保、大病保险支付后的政策范围内自付费用，给予特困人员、低保对象、返贫致贫人口50%的救助，给予低保边缘家庭成员、农村易返贫致贫人口、因病致贫重病患者30%的救助。
3.救助限额。住院救助和门诊救助共用年度最高救助限额。对特困人员、低保对象、返贫致贫人口年度最高救助限额为3万元，对低保边缘家庭成员、农村易返贫致贫人口、因病致贫重病患者年度最高救助限额为1万元。
4.倾斜救助。对规范转诊且在省域内就医的救助对象，救助金额达到年度最高救助限额，经三重制度综合保障后政策范围内自付医疗费用超过我市上一年度城乡居民人均可支配收入50%以上的部分，给予60%的倾斜救助，年度最高救助限额1万元。
（三）建立健全防范和化解因病致贫返贫长效机制。一是强化高额医疗费用支出预警监测。建立健全因病致贫返贫风险监测预警工作机制，重点监测经基本医疗保险、大病保险等支付后，政策范围内年度自付费用超过我市上一年度城乡居民人均可支配收入50%的低保边缘家庭成员、农村易返贫致贫人口，做到及时预警。加强部门间信息共享、核查比对，县（市、区）民政、乡村振兴部门每月将新增、退出困难群众名单抄送同级财政、卫生健康、医保部门，协同做好风险研判和处置工作。加强对监测人群的动态管理，及时将符合条件的困难群众纳入救助范围。二是依申请落实综合保障政策。全面建立依申请救助机制，畅通低保边缘家庭成员、农村易返贫致贫人口、因病致贫重病患者医疗救助申请渠道，增强救助时效性。已认定为特困人员、低保对象、返贫致贫人口的，直接获得医疗救助。强化医疗救助、临时救助、慈善救助等综合保障措施，精准实施分层分类帮扶。
（四）积极引导慈善等社会力量参与医疗救助。一是发展壮大慈善救助。鼓励慈善组织和其他社会组织依法依规设立大病救助项目，发挥补充救助作用。支持医疗救助领域社会工作服务和志愿服务发展，丰富救助服务内容。规范互联网个人大病求助平台信息发布，推行阳光救助。根据经济社会发展水平和各方承受能力，探索建立罕见病用药保障机制，整合医疗保障、社会救助、慈善帮扶等资源，实施综合保障。建立慈善参与激励机制，落实相应税收优惠、费用减免等政策。二是鼓励医疗互助和商业健康保险发展。支持开展职工医疗互助，规范互联网平台互助，加强风险管控，引导医疗互助健康发展。支持商业健康保险发展，满足基本医疗保障以外的保障需求。鼓励商业保险机构加强产品创新，在产品定价、赔付条件、保障范围等方面对困难群众适当倾斜。
（五）规范医疗救助经办管理服务。一是加快推进一体化经办。完善医疗救助经办管理服务规程，推动医疗救助和基本医疗保险服务融合，特困人员、低保对象、返贫致贫人口在市域内定点医疗机构实行“一单制”结算，探索完善其他救助对象医疗费用直接就医结算方式，提高结算服务便利性。统一协议管理，强化定点医疗机构费用管控主体责任。统一基金监管，加强费用监控、稽查审核，保持打击欺诈骗保高压态势，对开展医疗救助服务的定点医疗机构实行重点监控，确保基金安全高效、合理使用。二是优化救助申请审核程序。简化申请、审核、救助金给付流程，加强部门工作协同，全面对接社会救助经办服务，依托乡镇（街道）社会救助服务窗口办理医疗救助申请受理、分办转办、结果反馈等业务；救助申请经县（市、区）医保部门审核后，对符合条件的困难群众按规定给予救助。动员基层干部，依托基层医疗机构，做好政策宣传和救助申请委托代办等工作，及时主动帮助困难群众。三是提高综合服务管理水平。加强对救助对象就医行为的引导，推行基层首诊，规范转诊，促进合理就医。引导救助对象、定点医疗机构优先选择纳入基本医疗保险支付范围的药品、医用耗材、诊疗项目，严控不合理费用支出。救助对象每次在基层定点医疗机构、二级定点医疗机构、三级定点医疗机构住院花费的超出医疗保险支付范围的医疗费用，分别不得超过其当次住院医疗总费用的2.5%、5%、10%，超出部分由定点医疗机构承担。经基层首诊转诊的特困人员、低保对象、返贫致贫人口在市域内定点医疗机构住院，实行“先诊疗后付费”，全面免除其住院押金。做好异地安置和异地转诊救助对象登记备案、就医结算工作，对按规定转诊的救助对象，执行其困难身份认定地所在统筹地区救助标准；对未按规定转诊的救助对象，所发生的医疗费用原则上不纳入医疗救助范围。
四、保障措施
（一）加强组织领导。强化党委领导、政府主导、部门协同、社会参与的重特大疾病保障工作机制。各县（市、区）要结合落实医疗保障待遇清单制度，切实规范医疗救助保障范围，坚持基本保障标准，确保制度可持续发展。加强政策宣传解读，及时回应社会关切，营造良好舆论氛围。
（二）强化部门协同。加强医疗保障、社会救助、医疗卫生制度政策及经办服务统筹协调。医保部门要统筹推进医疗保险、医疗救助制度改革和管理工作，落实各项医疗保障政策。民政部门要加强特困人员、低保对象、低保边缘家庭成员等救助对象认定工作，会同相关部门做好因病致贫重病患者认定和相关信息共享工作，支持慈善救助发展。财政部门要按规定加强资金支持。卫生健康部门要强化对医疗机构的行业管理，规范诊疗路径，促进分级诊疗。税务部门要持续加大基本医疗保险费征缴工作力度。银保监部门要加强对商业保险机构承办大病保险的行业监管，规范商业健康保险发展。乡村振兴部门要加强返贫致贫人口、农村易返贫致贫人口监测和信息共享。工会要做好职工医疗互助、罹患大病困难职工帮扶工作。
（三）严格基金预算管理。在确保医疗救助基金安全运行基础上，统筹协调基金预算和政策制定，落实医疗救助投入保障责任。拓宽筹资渠道，动员社会力量，通过慈善、社会捐助等多渠道筹集资金，统筹医疗救助资金使用。加强基金预算管理和执行监督，全面实施预算绩效管理。促进医疗救助统筹层次与基本医疗保险统筹层次相协调，提高医疗救助资金使用效率。
（四）加强基层能力建设。统筹医疗保障公共服务需求和服务能力配置，加强基层医疗保障经办队伍建设。积极引入社会力量参与经办服务，大力推动医疗救助经办服务下沉，重点提升信息化和经办服务水平。加强医疗救助政策和业务能力培训，努力打造综合素质高、工作作风好、业务能力强的基层经办队伍。
附件2：
焦作市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施方案
为贯彻落实《河南省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（豫政办〔2022〕15号）精神，进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险（以下简称职工医保）制度，结合我市实际，制定本方案。
一、总体要求
（一）指导思想。以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届历次全会精神，既尽力而为、又量力而行，坚持人人尽责、人人享有，完善制度、引导预期，加快医疗保障重点领域和关键环节改革，将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，改革职工医保个人账户，建立健全门诊共济保障机制，提高医保基金使用效率，逐步减轻参保人员医疗费用负担，实现制度更加公平更可持续。
（二）基本原则。坚持保障基本，实行统筹共济，切实维护参保人员权益。坚持平稳过渡，保持政策连续性，确保改革前后待遇顺畅衔接。坚持协同联动，健全门诊保障机制和完善个人账户制度同步推进。
二、主要措施
（一）建立职工医保普通门诊统筹制度。在做好高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢性病、特殊疾病（以下统称门诊慢特病）医疗保障工作的基础上，将多发病、常见病的普通门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围。普通门诊统筹覆盖职工医保全体参保人员。起付标准按次设定，每次50元，基层定点医疗机构不设起付标准。在职职工普通门诊统筹年度最高支付限额1300元，退休人员年度最高支付限额1800元，普通门诊统筹支付限额不计入职工医保统筹基金年度最高支付限额。起付标准以上、最高支付限额以下的政策范围内普通门诊医疗费用，由职工医保统筹基金按比例支付，按规定在三级定点医疗机构就医的支付比例为50%，按规定在二级定点医疗机构就医的支付比例为55%，按规定在社区卫生服务中心、乡镇卫生院等基层定点医疗机构就医的支付比例为60%，退休人员的支付比例高于在职职工10个百分点；参保人员办理家庭医生签约后，在签约的基层医疗机构发生的普通门诊医疗费用，支付比例在以上基础上提高5个百分点。以后根据我市职工医保普通门诊统筹制度实施和统筹基金收支的实际情况，对起付标准、年度最高支付限额、统筹基金支付比例等进行合理调整。
对部分适合在门诊开展、比住院更经济方便的特殊治疗，可参照住院待遇进行管理。将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围，支持外配处方在定点零售药店结算和配药，充分发挥定点零售药店便民、可及的作用。探索将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入保障范围。不断健全门诊共济保障机制，逐步由病种保障向费用保障过渡。
（二）改进个人账户计入办法。在职职工个人缴纳的基本医疗保险费计入个人账户，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金；退休人员个人账户由统筹基金按月定额划入，划入额度为每月66元。调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇。职工医保个人账户计入办法调整与普通门诊统筹同步实施。
（三）规范个人账户使用范围。个人账户资金主要用于支付参保人员在定点医药机构发生的政策范围内自付费用。可用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。个人账户可用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险或本人参加职工大额医疗费用补助等的个人缴费。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。市医疗保障部门要制定完善个人账户使用管理办法，加强收支信息统计。
（四）加强政策协同。为进一步推动形成合理的分级诊疗制度，引导病人合理就医，鼓励参保人员在我市医疗机构就医，节约医保基金，将我市职工医保的住院起付标准进行如下调整：省级和省级以上三级医疗机构住院起付标准由800元调整为2000元，市级三级医疗机构由800元调整为1200元，二级医疗机构由600元调整为800元，一级医疗机构由200元调整为300元。一个医保年度内两次或两次以上住院的，起付标准按以上标准的50%执行。职工医保统筹基金年度最高支付限额由6万元提高到8万元。
（五）健全与门诊共济保障相适应的付费机制。对基层医疗服务可按人头付费，积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合；对日间手术、中医优势病种等符合条件的门诊特殊病种，推行按病种或按病种分值（DIP）付费；对不宜打包付费的门诊费用，可按项目付费。科学合理确定医保药品支付标准，通过调整个人自付比例等方式，引导医疗机构和患者主动使用疗效确切、价格合理的药品。
（六）加强监督管理。建立健全与门诊共济保障相适应的监督管理机制，引导医疗资源合理利用，确保医保基金稳定运行，充分发挥保障功能。严格执行医保基金预算管理制度，加强基金稽核制度和内控制度建设。建立对个人账户全流程动态管理机制，加强对个人账户使用、结算等环节的审核。强化对医疗行为和医疗费用的监管，建立医保基金安全防控机制，严厉打击“挂床”住院、诱导住院、不合理检查用药、个人账户套现等违法违规行为，确保医保基金安全高效、合理使用。创新门诊就医服务管理办法，健全医疗服务监控、分析、考核体系，引导定点医疗机构规范提供诊疗服务。按照国家、省统一部署加快我市医疗保障信息平台建设，稳步推进门诊费用异地就医直接结算。通过协同推动基层医疗服务体系建设、完善家庭医生签约服务、规范长期处方管理等，引导参保人员在基层就医首诊，规范基层定点医疗机构诊疗及转诊等行为。
三、组织实施
（一）加强组织领导。建立健全职工医保门诊共济保障机制是深化医疗保障制度改革的重要内容，涉及广大参保人员切身利益。市医疗保障局和有关部门、各县（市、区）要高度重视，切实加强领导，统筹安排，结合实际进一步明确和细化政策规定，确保2022年7月1日全面启动实施。要加强改革前后的政策衔接，确保参保人员待遇平稳过渡。
（二）强化部门协同。医保、财政、卫生健康、人力资源社会保障等部门要密切配合、形成合力，确保改革有序推进。医保部门牵头做好职工医保普通门诊统筹有关工作，并根据国家和省部署、医保基金支付能力、医学技术发展等情况，适时调整有关政策。财政、卫生健康、人力资源社会保障等部门要根据工作职责，做好医保基金使用管理、规范定点医疗机构诊疗行为、及时提供统筹地区退休人员平均基本养老金数据等工作。
（三）注重宣传引导。要创新宣传方式，丰富宣传手段，广泛开展宣传，准确解读政策。充分宣传建立健全职工医保门诊共济保障机制对减轻参保人员医疗费用负担、促进制度更加公平更可持续的重要作用，大力宣传医疗保险共建共享、互助共济的重要意义。建立舆情监测和处置机制，积极主动回应社会关切，营造良好舆论氛围。