关于开展修武县打击欺诈骗取医疗保障基金

专项行动实施方案

各医疗定点机构：

现将《修武县人力资源和社会保障局关于开展修武县打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动实施方案》印发给你们，请认真抓好落实。

                           2018年11月28日

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关于开展修武县打击欺诈骗取医疗保障

基金专项行动实施方案

为严厉打击医疗保障领域欺诈骗保行为，规范医疗服务行为，维护医保基金安全。根据河南省人力资源和社会保障厅 河南省卫生和计划生育委员会 河南省公安厅 河南省食品药品监督管理局联合下发的《关于开展河南省打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动的通知》（豫人社办〔2018〕136号）文件精神，现制定我县打击医疗保障欺诈骗保专项行动实施方案。

一、工作任务

坚决打击医疗保障领域违法违规和欺诈骗保行为，严厉惩处欺诈骗保的组织者和参与者，严格医保管理堵塞监管漏洞。利用三个月时间，集中对全县医保两定单位开展专项行动，形成打击医疗保障领域违法违规和欺诈骗保的高压态势，规范医疗服务行为，切实维护医保基金安全。

二、行动内容

此次专项行动检查重点是骗取、套取医保基金行为，内容如下：

（一）检查医疗机构。重点检查定点医疗机构的违法违规和欺诈骗保等行为。包括：

1、通过虚假宣传诱导参保人员住院等行为；

2、留存、盗刷、冒用参保人员医保卡等行为；

3、人证不符、恶意挂床住院、虚构医疗服务，伪造医疗文书或票据等行为；

4、协助参保人员开具药品用于变现，从而套取医保基金等行为；

5、虚记、多记药品、耗材、诊疗项目等行为；

6、串换药品、器械、诊疗项目等行为；

7、分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费等违规收费行为；

8、不合理诊疗和其他违法违规及欺诈骗保行为。

9、重点检查的一些特殊治疗项目：肿瘤放化疗、移植抗排异治疗、透析治疗等项目。

（二）检查定点药店。重点检查药店药品的进销存台账，是否存在串换药品、物品，刷社会保障卡套取医保基金的行为。

（三）检查参保人员。重点检查异地就医手工报销、就诊频次较多、使用医保基金较多的参保人员就医购药行为。

三、工作步骤

（一）全面排查阶段（12月10日前）。各单位积极开展自查自纠，认真查找存在问题，并及时整改落实到位，并于12月10日前将自查报告报送县医保中心（人社局一楼大厅），县医保中心要运用医保数据分析、群众举报、明察暗访等手段，对医保两定单位的基金使用情况进行深入分析，掌握疑点信息，锁定检查对象。

（二）集中检查阶段（12月10日——12月25日）。组织监管人员对医保两定单位进项现场监督检查，包括住院病人的在院情况、合理收费和合理治疗等情况进行全面了解。同时针对2017年至今县内和异地就医的出院病人进行比对和筛查，把多次住院和费用较大的作为主要对象进行回访，确保此次专项行动无死角、有实效。

（三）依法处理阶段（12月25日——12月31日）。对查实的违法案例，根据有关规定进行处理。违反医保管理服务协议的严格按照协议条款进行处理；涉嫌犯罪的，依法移送司法机关，绝不姑息纵容。

四、工作要求

（一）加强组织领导。各单位要成立打击欺诈骗保专项行动领导小组，主要领导负责，制定具体行动方案，全面深入开展检查工作。对行动中发现的问题，要做到不掩饰，不回避，不推诿，不护短，严格依法办事，按规定程序处理。

（二）突出工作重点。入学习沈阳骗保案件，从中汲取经验和教训，并以此次专项行动为契机，在深入开展打击欺诈骗保专项行动的同时，进一步加强医保经办服务重点。

（三）建立长效机制。对专项整治工作中发现的问题，要深入分析，查找原因，找准症结，举一反三，完善制度，形成长效机制，确保医保基金安全。

（四）严肃工作纪律。各单位在专项行动中，在专项整治工作中，要严格遵守国家法律法规，严守工作纪律，严禁利用工作之便刁难检查对象，不得收受检查对象的财务，接受检查对象的宴请，确保专项整治工作有序推进，取得实效。